Každá doba má svá nedorozumění. Dá se jim předcházet, ale vymýtit nejdou. Zmenšit následky a přinášet více lepších zpráv pomáhá dobrá komunikace mezi lidmi, firmami, institucemi. Vede k vstřícnějším lidským vztahům, spokojenosti, pochopení. Jednou z cest takové komunikace je ve Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra České republiky možnost obrátit se na ombudsmanku. Tou je Mgr. MUDr. Markéta Škutová:Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (ZP 211) jako první v oboru zavedla institut ochránce práv.

Co ji k tomu vedlo? Ptám se i s ohledem na to, že od svých klientů získala titul nejlepší pojišťovna roku.

S vizí dát pojištěncům další možnost, jak uplatnit svoje práva v případech, kdy se domnívají, že jejich věc není dostatečně vyřešena, přišel generální ředitel David Kostka. Systém veřejného zdravotního pojištění je nesmírně složitý a procedury, které jej tvoří, nemusí být pro pojištěnce vždy zcela jasné. Proto někdy nejsou spokojeni s postupem zdravotní pojišťovny, ale např. také s postupem zdravotníků. Přestože má každá zdravotní pojišťovna vnitřní systém řešení stížností, rozhodla se ZP 211 pro ještě větší komfort pojištěnců zavést nezávislý institut ombudsmana. Poté, co mě generální ředitel oslovil s návrhem, zda bych se pokusila tuto agendu zavést do praxe, ráda jsem jeho nabídku přijala. S ohledem na to, že do dnešního dne máme zpracováno více než 30 podnětů a další přibývají, zdá se, že nápad s ombudsmanem vůbec nebyl špatný. Nejvíce mne těší převážně velmi pozitivní reakce klientů na vyřizování jejich připomínek.

Které podněty vás nejčastěji zaměstnávají?

Nejtěžší bylo stanovit, jaké podněty bude ombudsman vůbec řešit. Od začátku totiž bylo jasné, že nejvíce jich bude směřovat ke kvalitě poskytovaných zdravotních služeb, což je ale záležitost, kterou není z medicínského hlediska zdravotní pojišťovna kompetentní v plném rozsahu řešit. Její stěžejní kontrolní oprávnění je v kontrole řádného a oprávněného poskytování, vykazování a úhrady zdravotních služeb. To, jak lékaři léčí či neléčí, pro jaký léčebný postup se u konkrétního pacienta rozhodnou, to je věcí lékařského odborného posouzení při respektování pravidla lege artis. Naší snahou proto bylo nabídnout další možnosti uplatnění práv klientů v oblastech, které může zdravotní pojišťovna přímo sama velmi dobře korigovat. Agenda ombudsmana z tohoto důvodu směřuje zejména na klientské záležitosti pojištěnců, na oblast čerpání preventivních programů, registraci ke zdravotní pojišťovně a na otázky zabezpečení dostupnosti zdravotních služeb; je připravena rovněž pro řešení zaměstnaneckých podnětů. Pokud se podnět pojištěnce přesto týká nespokojenosti s poskytnutou zdravotní péčí, koordinuji postup šetření se zdravotnickým odborem pojišťovny, který podnět využije ke kontrole příslušného zdravotnického zařízení. Současně pojištěnce informuji, na jaké další instituce se může obrátit a jaké má další možnosti k uplatnění svých práv. Podněty přicházejí různými cestami – e-mailem, prostřednictvím infolinky, standardní poštou či telefonicky. Jsou i případy, kdy se pojištěnec rozhodne řešit svoji věc osobně. Musím říci, že osobní jednání mám nejraději. Mám tak možnost klienta pozorně vyslechnout, probrat s ním, co ho trápí, a často mohu hned přímo na místě vysvětlit, co je možné dále udělat.

Kdy ombudsman zasahuje? Předpokládám, že funguje jako záchranná brzda, tedy v okamžiku, když běžné prostředky selhaly.

Na ombudsmana by se měli obracet klienti či zaměstnanci ve chvíli, kdy mají za to, že jejich věc nebyla vyřešena uspokojivě a už vyčerpali všechny standardní možnosti, jak se dobrat nápravy. Je to tedy skutečně určitá nadstavba běžných kontrolních a stížnostních mechanizmů.

Moje zkušenost je taková, že většina podnětů je způsobena nikoli porušením práv či nesprávným postupem, ale spíše nedorozuměním nebo nedostatečným vysvětlením věci. Jde tedy především o nedostatečnou komunikaci mezi klienty a zdravotní pojišťovnou, nebo někdy i zdravotnickým zařízením. Z každého podnětu se snažím získat zpětnou vazbu a iniciovat zlepšení přístupu pojišťovny ke klientům. Jde o to, aby se minimalizovala právě nedostatečná informovanost klientů, která je nejčastěji příčinou vzniku nespokojenosti.

Pojistitel i pojištěnec mají mít společný zájem na vzájemné spolupráci a hledání nejlepších řešení. Proč se přesto některé případy musí řešit institutem ochránce práv?

Je důležité mít na zřeteli, že zdravotní pojišťovny na rozdíl od jiných pojišťovacích institucí jsou ze zákona nositelkami veřejného zdravotního pojištění, starají se o zabezpečení dostupnosti zdravotní péče pro svoje pojištěnce a o úhradu jim poskytnutých zdravotních služeb. Mají však jen velmi omezenou možnost samy tvořit vlastní pojistné produkty, jak je známe od komerčních pojišťoven. Poskytování a úhrada zdravotních služeb jsou vázány zcela jednoznačnými závaznými právními předpisy, které jsou nepodkročitelné, ale také nepřekročitelné. Tuto skutečnost vnímám velmi silně především v případech, kdy se na mne jako na ombudsmanku obracejí pojištěnci v situaci, kdy mají za to, že zdravotní pojišťovna neuhradila všechny zdravotní služby, které, jak předpokládají, jim měly být poskytnuty. Zdravotní pojišťovna má však zcela jednoznačně určeno, jakou péči je povinna zabezpečit a uhradit, a na tomto rozsahu není sama o sobě oprávněna nic měnit. Přesto se vždy snažím v maximálním rozsahu prověřit věc a nabídnout klientovi co nejvíce přijatelnou alternativu, jak by bylo možné jeho problém vyřešit.

Čím vás osobně nabídka na pozici ombudsmanky oslovila? Jde o rozplétání příběhů, nápravu nedorozumění, hledání cest, jak by se lidé mezi sebou mohli domluvit?

Před tím jsem pracovala v advokacii. Ve své práci advokátky jsem se vždy snažila přivést klienty i protistranu k smírnému řešení. Snad také proto jsem se stala jedním z prvních zapsaných mediátorů a vůbec prvním specializovaným mediátorem pro oblast rodinné mediace. Mediátorkou jsem již několik let a tato práce mne velmi uspokojuje a baví. Nabídka zavést institut ombudsmana zdravotní pojišťovny pak již byla velmi zajímavým vyústěním mého profesního zaměření. Hledání řešení jakékoli věci je stejně jako na precizním právním či medicínském postupu závislé na dobré informovanosti a fungující komunikaci. A také na motivaci všech zúčastněných ke zvládnutí problému.

Ostatně, umět dobře komunikovat, snažit se přistupovat k věci tak, aby řešení byla užitečná, to je pro dnešní vztahy docela oříšek. Právě na vhodné komunikaci vázne často nalézání cest, porozumění. Ať jde o rodinu, vztahy v týmu, nebo obchodní jednání. Co dnes lidem schází?

Troufám si říci, že lidem dnes schází odpovědnost za vlastní jednání a vlastně vůbec odpovědnost za svůj život i za to, jakým způsobem přistupují ke svým blízkým i k ostatním. Druhou záležitostí, kterou dnes hodně postrádám, je jistá míra pokory. Možná je to způsobeno obecně rychlostí rozvoje vědy a aplikovaných technologií, které vyzývají lidi, aby ve všem byli co nejrychlejší, nejúspěšnější, tedy také nejbohatší a „nejspokojenější“. Už několik let je zřetelné, že současná populace čím dál více komunikuje na dálku, prostřednictvím virtuálního světa. V tom všem se poněkud vytrácí prostor pro osobní přístup a rozvoj mezilidských vztahů. Takže i když se všichni snažíme co nejvíce stihnout a být co nejlepší, neměli bychom zapomínat na to, že navzdory tomu žijeme společně, že jsme ve větší či menší míře závislí jeden na druhém. A že spousta věcí se dá velmi rychle, poměrně elegantně a efektivně, a většinou i příjemně, vyřešit při osobním kontaktu lépe než množstvím vzájemně vyměněných elektronických zpráv, e-mailů či jiných přípisů.

Nová funkce otvírá prostor pro nápady a neotřelé přístupy. Zvolila jste si do roku 2017 nějaký konkrétní cíl?

Po celou dobu, co jsem ombudsmankou, se snažím naši zdravotní pojišťovnu více přiblížit klientům, vysvětlit jim způsob fungování a možnosti, které na obou stranách mohou být. Jsem přesvědčená, že je nezbytné zdůrazňovat odpovědnost každého jedince za sebe, za uspořádání svého života a zdraví. Považuji za důležité, že

ZP 211 klade dlouhodobě velký důraz na aktivní přístup pojištěnců ke zdraví, stejně jako na prevenci závažných onemocnění, s čímž jednoznačně souhlasím a rozhodně to budu i jako ombudsmanka ve vztahu k pojištěncům podporovat.

Jste vlastně manažerkou a ve zdravotních pojišťovnách průkopnicí aktivit ombudsmana. Jak je vaše profese časově náročná? Býváte hodně ve stresu? Přemýšlíte o některých případech třeba o víkendu, pozdě večer? Co je na nich poučného?

Svou práci mám moc ráda a vždycky jsem měla problém odtrhnout se od jednotlivých případů v okamžiku, kdy končí můj pracovní den a odcházím domů. Naopak často až v jiném prostředí někdy přicházím na vhodné řešení problému, nad nímž jsem si lámala hlavu v kanceláři. Kromě ombudsmanky působím v pojišťovně rovněž v pozici poradkyně generálního ředitele, takže velmi úzce spolupracuji s celým vedením, což s sebou nese časovou náročnost a jistě i stresové situace. Patřím však k lidem, kteří potřebují k životu velkou aktivitu a různorodost, takže mi taková práce vyhovuje. Pokud se mám zamyslet nad poučením vyplývajícím z řešených případů, tak tím největším je bezesporu to, že je nezbytné, aby si především velké instituce, včetně zdravotních pojišťoven, uvědomovaly, jak je důležité věci nepaušalizovat a neformalizovat, ale za každým problémem vidět konkrétní lidi, jejich vlastní potřeby a možnosti, které jsou u každého z nás zcela specifické.

Ptáte se někdy sama sebe, jestli jste neměla nahlížet na věc jinak?

Na každý podnět se snažím nahlížet především nezávisle a nestranně. Pokud není možné najít jednoznačné řešení, vždy hledám aspoň částečnou alternativu postupu a rozhodně se vždy snažím vzít si zpětnou vazbu a ponaučení pro ostatní případy.

Když člověka zaměstnávají určité záležitosti více, než bývá obvyklé, potřebuje se odreagovat. Umíte to? Jak si nejlépe odpočinete?

Mám velké štěstí, že mám skvělou rodinu, se kterou trávím svůj volný čas. Největší radost mi dělá pobyt v přírodě, ideálně na horách či v lese, a pokud možno při sportu nebo dlouhém výletu se psem.

Začátek roku patří i osobním předsevzetím. Dáváte si je? Splníte některá z nich? Anebo na ně vůbec nemyslíte?

Konec roku pro mne neznamená nijak zásadní příležitost k změně běžného způsobu fungování. Nicméně se asi nevyhnu určité formě bilancování, k níž konec starého roku a začátek nového vybízí. Do roku 2017 přeji všem, aby byl pro každého pokud možno osobně spokojený a naplněný uspokojující prací. Pro sebe si stejně jako do každého roku trochu sobecky ukládám, že si budu lépe organizovat čas, aby ho více zůstalo také pro mne a pro odpočinek. Ale už teď vím, že to (asi zcela vědomě) nedodržím.

ptal se Pavel Kačer